Приложение N 12. Форма доверенности на получение архивной справки, поэтажного плана дома

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача жилищных документов"

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                             адрес места регистрации

                 [Герб]

              МУНИЦИПАЛЬНОЕ

           КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

               "ДИРЕКЦИЯ

             ЖИЛИЩНЫХ УСЛУГ"

      ул. Сергеева-Ценского, д. 30,

             г. Тамбов, 392002

          Тел. (4752) 72-08-46

          Факс (4752) 72-08-46

E-mail: mu-dolgcentr@cityadm.tambov.gov.ru

_________________ N ______________________

На N ____________ от _____________________

                                ДОВЕРЕННОСТЬ

     Муниципальное казенное учреждение "Дирекция жилищных услуг" доверяет

гражданину(ке) ________________________________________________, основной

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_____________________________________________, зарегистрированному(ой) по

(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

адресу: __________________________________, быть представителем в органах

технической инвентаризации, для  получения  архивной  справки, поэтажного

плана  дома  по  адресу: ________________________________. Для выполнения

указанного поручения  предоставляет ему  право  выполнять  все действия и

формальности, связанные с данным поручением.

     Оплата за счет заявителя __________________________________________.

     Доверенность дана сроком на один год, без права передоверия.

Генеральный директор

МКУ "Дирекция жилищных услуг"                       _____________________