Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о сдаче (передаче) жилого
помещения муниципального жилищного фонда"

                                Генеральному директору

                                муниципального казенного учреждения

                                "Дирекция жилищных услуг"

                                _________________________________________

                                392000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского,

                                д. 30.

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                основной     документ,     удостоверяющий

                                личность:

                                _________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, наименование

                                          выдавшего органа)

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                                e-mail: _________________________________

                              Заявление

     Я, ____________________________,    являюсь   участником   программы

                (Ф.И.О.)

"Оказание  государственной  поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и

оплате  жилищно-коммунальных  услуг" государственной программы Российской

Федерации  "Обеспечение доступным жильем и коммунальными услугами граждан

Российской  Федерации".  Прошу  оформить обязательство о сдаче (передаче)

жилого   помещения   муниципального   жилищного   фонда,   расположенного

по адресу: _____________________________________________________________.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении <*>:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

     Приложение:

________________________________________________________________________.

     "___" ___________ ________ г.                         ______________

              дата                                           (подпись)

-----------------------------

_{Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных лица, являющегося субъектом персональных данных, представителем которого я являюсь), указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных услуг" в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

^<*>_{Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства. Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие правовые основания проживания в этом жилом помещении граждан, не указанных в заявлении.}

-----------------------------