Приложение N 3. Заявление о расторжении обязательства о сдаче (передаче) жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о сдаче (передаче) жилого
помещения муниципального жилищного фонда"

                                Генеральному директору

                                муниципального казенного учреждения

                                "Дирекция жилищных услуг"

                                _________________________________________

                                392000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского,

                                д. 30.

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                основной     документ,     удостоверяющий

                                личность: _______________________________

                                _________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, наименование

                                          выдавшего органа)

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                                e-mail: _________________________________

                              Заявление

     Я,    _____________________________________,    прошу    расторгнуть

                     (Ф.И.О.)

обязательство   о    сдаче  (передаче)  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда, расположенного по адресу: _____________________________.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении <*>:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

     Согласие на расторжение обязательства:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

     Приложение:

________________________________________________________________________.

     "_____" _________ ______ г.                      ___________________

               дата                                        (подпись)

-----------------------------

_{Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных лица, являющегося субъектом персональных данных, представителем которого я являюсь), указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных услуг" в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

^<*>_{Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства. Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие правовые основания проживания в этом жилом помещении граждан, не указанных в заявлении.}

-----------------------------