Приложение N 4. Соглашение о расторжении обязательства о сдаче (передаче) жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о сдаче (передаче) жилого
помещения муниципального жилищного фонда"

                              Соглашение

           о расторжении обязательства о сдаче (передаче)

          жилого помещения от "___" _________ ______ года

г. Тамбов                                     "___" _________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, ____________________________________________,

                            (Ф.И.О., год рождения гражданина - участника

                                          подпрограммы)

паспорт ___________________________, выданный ___________________________

________________________________________________"___" _________ ______ г.

зарегистрированный (ая)  по  адресу: ___________________________ (далее -

должник),  с одной стороны, и генеральный директор МКУ "Дирекция жилищных

услуг"    _________________________________,    действующий    от   имени

муниципального  образования  городской  округ - город Тамбов на основании

Устава,  с  другой стороны,  именуемые  в дальнейшем "Стороны", заключили

настоящее соглашение о нижеследующем:

     Расторгнуть с "___" _______ ____ г. обязательство о сдаче (передаче)

жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________.

     Согласие  совершеннолетних  членов  семьи,  совместно  проживающих с

__________________________________________, имеется.

           (Ф.И.О. должника)

Данные о членах семьи должника			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

     М.П. Генеральный директор МКУ "Дирекция жилищных услуг"

     ________________ "___" _______ ____ г.

        подпись               дата

     Должник _______________________________________________

     _________________ "___" _______ ____ г.

        подпись               дата

     Настоящее   соглашение   составлено   в  пяти  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу и хранящихся у каждой из Сторон.