Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
культурного наследия в эксплуатацию"

Форма

от "__" __________ 20__ г. исх. N _______________

Председателю Комитета по охране объектов культурного наследия Томской области

Заявление 1
о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя отчество (при наличии) - для физического лица)

ИНН ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон:

факс

(включая код города)

Сайт/Эл. почта:

Ответственный представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Свидетельство о регистрации права на объект недвижимости	Регистрационный номер	Дата выдачи

Свидетельство о регистрации права на земельный участок	Регистрационный номер	Дата выдачи

просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
улица			д.		корп.		офис
наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией кадастровый номер объекта
расположенного по адресу:
(адрес объекта культурного наследия в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект культурного наследия
строительный адрес:
Выполнение работ по сохранению объекта культурного, проведение которых осуществлено на основании разрешения на строительство
N _______________		от _________________
Выдано:
(наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство)
Государственный строительный надзор осуществлял:
(наименование органа, осуществлявшего государственный строительный надзор)
Заключение органа государственного строительного надзора:
N ________________		от ________________

Прошу принятое решение (разрешение на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию или отказ в выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию):

	выдать лично на руки 2
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение: 3
	правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута	в ___ экз. на ___ л.
	разрешение на строительство	в ___ экз. на ___ л.
	акт о подключении (технологическом присоединении) построенного, реконструированного объекта культурного наследия к сетям инженерно-технического обеспечения (в случае, если такое подключение (технологическое присоединение) этого объекта предусмотрено проектной документацией)	в ___ экз. на ___ л.
	схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта культурного наследия, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство, (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта	в ___ экз. на ___ л.
	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации) о соответствии построенного, реконструированного объекта культурного наследия требованиям проектной документации, заключение органа государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации	в ___ экз. на ___ л.
	технический план, подготовленный в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости"	в ___ экз. на ___ л.
	Копия акта приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия	в ___ экз. на ___ л.

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

3 Нужное отметить - "V".

__________________	__________________	__________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)

"__" ___________ 20__ г.