Приложение. Заявление о проведении оценки соответствия жилого помещения требованиям, предъявляемым к жилым помещениям и о принятии решения о признании этого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания граждан,
а также многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Форма заявления

                                  В межведомственную комиссию

                                  по оценке жилых помещений

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего(-ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фактический адрес проживания, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о проведении оценки соответствия жилого помещения требованиям,

    предъявляемым к жилым помещениям и о принятии решения о признании

         этого помещения пригодным (непригодным) для проживания

     Прошу провести оценку соответствия жилого помещения,  расположенного

по адресу:

________________________________________________________________________,

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                            образование, поселение

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

требованиям,  предъявляемым  к  жилым  помещениям  и  принять  решение  о

признании помещения жилым помещением, пригодным ___(непригодным)_____ для

                       ненужное зачеркнуть

проживания  граждан,  многоквартирного  дома аварийным и подлежащим сносу

или реконструкции.

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается собственник помещения; для физических лиц указываются:

  фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                  место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

 для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

              форма, адрес места нахождения, номер телефона;

_________________________________________________________________________

для уполномоченного лица, фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности

  или документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого к заявлению)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на жилое помещение:

__________________________________________________________ на ___ листах.

   (указываются вид и реквизиты документа с отметкой -

       подлинник или нотариально заверенная копия)

2. План жилого помещения с его техническим паспортом на ______ л.

   (ненужное зачеркнуть)

3. Заключение   специализированной   организации   (в  случае   признания

многоквартирного дома аварийным) на _______ л.

4. Иные документы _______________________________________________________

____________________________________________________________ на ______ л.

       (перечень иных документов при их наличии)

Результат рассмотрения заявления прошу:

++

++  Выдать на руки в Администрации

++

++  Выдать на руки в МФЦ

++

++  Направить по почте

++

++  Направить в электронной форме в личный кабинет на РПГУ

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" _______ 20___ г.          ____________ ___________________________

        (дата)                    (подпись)      (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

Расписку в получении документов с указанием  их  перечня  и  даты  приема

получил:

"____" _______ 20___ г.          ____________ ___________________________

        (дата)                    (подпись)      (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

     Я,  _________________________________________________ в соответствии

с  требованиями  п. 1  ст. 6,  п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06

N 152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку

Администрацией  Седельниковского  муниципального района моих персональных

данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество, пол, дату рождения, адрес

проживания,  контактный  телефон,  сведения  об имуществе, содержащихся в

настоящем    заявлении  и  в  представленных  мною  документах,  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Уведомлен  (а)  и  согласен  (-на)  с  тем,  что в целях обеспечения

исполнения  нормативных правовых актов по предоставлению услуги по оценке

пригодности  (непригодности)  жилых  помещений  (домов) для проживания, а

также  в случае необходимости мои данные и документы будут представляться

Администрацией  Седельниковского  муниципального  района  государственным

органам, органам местного самоуправления, организациям.

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)