Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Липецкой области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение
к Порядку формирования
лицензионной комиссии
Липецкой области
по лицензированию
деятельности по управлению
многоквартирными домами

Губернатору

Липецкой области

Заявление
о включении в состав лицензионной комиссии Липецкой области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии) кандидата)

дата рождения _____________, место рождения ______________________________,

паспорт серия ____, номер ______ выдан ___________________________________,

прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Липецкой области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

Сведения об образовании и повышении квалификации (наименование образовательной организации высшего образования, полученная квалификация) _____________________________________________________________

Контактная информация _____________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что соответствую требованиям к кандидатам в члены лицензионной комиссии, установленным Порядком формирования лицензионной комиссии Липецкой области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами, обстоятельства, препятствующие включению меня как кандидата в состав лицензионной комиссии, отсутствуют.

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Прошу направить информацию о рассмотрении заявления в электронной форме по адресу ____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

2)

3)

...

___________________ / _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.