Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Югорска
от 14.09.2023 N 1257-п

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

Администрация города Югорска

Заявление
о постановке на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Заявление N _____________

1. Заявитель_____________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________

Телефон _____________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Категория гражданина

* Граждане с тремя и более детьми * иные

2. Укажите цель использования земельного участка индивидуальное жилищное строительство

3. Семейное положение заявителя _____________________________________________________

Где зарегистрировано ________________________________________________________________

Сведения о ребенке _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения: ________________________________________________________

Пол: ______________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________

Где зарегистрировано ____________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребенке _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения: ___________________________________________________________

Пол: ______________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________

Где зарегистрировано __________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Название файлов
1
2

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________

Подпись заявителя _________________________