Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                            кому: _______________________________________

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                                     (полное наименование, ИНН,

                                     ОГРН юридического лица, ИП)

                                        (контактный телефон,

                                 электронная почта, почтовый адрес)

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   при наличии), данные документа,

                            удостоверяющего личность, контактный телефон,

                             адрес электронной почты, адрес регистрации,

                                   адрес фактического проживания

                                       уполномоченного лица)

                                  (данные представителя заявителя)

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _______ в

собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка: ___________________(5).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ______________________________________________(6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории __________________(7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка __________________________________________________(8).

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в ЕПГУ/РПГУ форме электронного документа в Личный кабинет на
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_________ _______________________________________________________________

(подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата ______________

------------------------------

     (5) Указывается основание  предоставления  земельного    участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     (6) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     (7) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

     (8) Указывается в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка

------------------------------