Приложение N 2. Заявление об отказе от предоставления единовременной денежной выплаты взамен предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Порядку предоставления иной меры социальной
поддержки в виде единовременной денежной
выплаты взамен предоставления земельного участка
в собственность гражданам, имеющим трех и более
детей, на территории Дальнегорского городского округа

                           Начальнику Управления муниципального имущества

                           администрации Дальнегорского городского округа

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                           _____________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                                                телефон)

                           ______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                           ______________________________________________

                                     удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                           ______________________________________________

                             подтверждающего полномочия представителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

    об отказе от предоставления единовременной денежной выплаты взамен

                     предоставления земельного участка

     Я  и  члены  моей  семьи  (порядковый  номер  ___________________  в

реестре    получателей  НДВ)  отказываемся  от  получения  единовременной

денежной выплаты взамен предоставления земельного участка.

__________________________/_____________________________________________/

            (подпись родителя, Ф.И.О. родителя)

__________________________/_____________________________________________/

 (подпись, Ф.И.О. родителя в интересах несовершеннолетних членов семьи)

__________________________/_____________________________________________/

              (подпись, Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

__________________________/_____________________________________________/

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07. 2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю  согласие  на  обработку  моих персональных

данных.  Данное  согласие действует с даты подачи настоящего заявления до

окончания предоставления единовременной денежной выплаты.

                                        _________________________________

                                              Дата подачи заявления