Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому: _______________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от кого: ____________________________

                                             (полное наименование, ИНН,

                                    _____________________________________

                                          ОГРН юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                          (тел., электронная почта,

                                                почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                    _____________________________________

                                              данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                    _____________________________________

                                            контактный телефон,

                                          адрес электронной почты,

                                    _____________________________________

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                       проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером ________________________________

___________________________________________________________________*(18).

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным  /схемой

расположения  земельного  участка  на   кадастровом   плане   территории,

приложенной к настоящему заявлению*(19) *(20).

     Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован  из   земельного

участка  с  кадастровым  номером  (земельных  участков   с   кадастровыми

номерами)

     Основание предоставления земельного участка: ______________________.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _____________________.

     Приложение: ________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_______________ _________________________________________________________

  (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата ______________

------------------------------

     *(18) Указывается, в случае если границы  испрашиваемого  земельного

участка подлежат уточнению в соответствии с  Федеральным  законом   от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

     *(19) Указывается, если испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать,  в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении   проекта

межевания территории, если образование испрашиваемого земельного  участка

предусмотрено указанным проектом

     *(20)  В  случае  если  испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать  указывается  кадастровый   номер   земельного     участка или

кадастровые номера  земельных  участков,  из  которых  в   соответствии с

проектом межевания территории со схемой расположения  земельного  участка

предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких

земельных участках внесены в Единый государственный  реестр  недвижимости

     Указывается  основание   предоставления   земельного     участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации  оснований  Указывается  в  случае,  если  земельный

участок  предоставляется  взамен  земельного  участка,     изымаемого для

государственных  или  муниципальных  нужд  Указывается  в    случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом

------------------------------