Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление земельного участка в
собственность бесплатно"

                                Главе администрации

                                внутригородского района города Сочи

                                ________________________________________

                                от г-на (г-ки) _________________________

                                                      (Фамилия)

                                ________________________________________

                                    (Имя)               (Отчество)

                                Дата рождения __________________________

                                паспорт: серия ______ N_________________

                                выдан (дата): "___" ________________ г.

                                (наименование органа, выдавшего документ)

                                проживающего(ей): ______________________

                                ________________________________________

                                           (почтовый адрес, индекс)

                                ___________________ N дома: ____________

                                кв.: _____________ N тел.: _____________

                                адрес электронной почты: _______________

                                  Заявление

     Прошу   предоставить   земельный  участок   с   кадастровым  номером

____________________________________________площадью _____________ кв. м,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

в  собственность бесплатно, для целей использования _____________________

_________________________________________________________________________

На основании (напротив основания поставить знак "V"):

Предоставление земельного участка иным не указанным в подпункте 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации отдельным категориям граждан, в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации (подпункт 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты документа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (решение о предварительном согласовании з/уч. в случае, если

испрашиваемый з/уч. образовывался или его границы уточнялись на основании

   данного решения; решение об утверждении документа территориального

 планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если з/уч.

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

 и (или) этим проектом; решение об изъятии з/уч. для государственных или

  муниципальных нужд в случае, если з/уч. предоставляется взамен з/уч.,

         изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

     Я устно предупрежден(а) о возможных причинах возврата заявления  или

отказа в предоставлении муниципальной услуги.

     Я  согласен(а)  на  установление  соответствия   вида   разрешенного

использования  земельного  участка  классификатору   видов   разрешенного

использования земельных участков.

     Документы,  представленные  мной   для   предоставления   земельного

участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,     указанных в

настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  "О

персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги.

     Расписку о принятии документов для предоставления земельного участка

получил(а).

"___" _______________ г.                            "_____" ч."_____" мин.

__________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя)            (подпись заявителя)

Заявление принял: ________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество)            (подпись)

Приложение: на ______ лист. __________ согласно описи.

                                  Опись

 документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении земельного участка

N п/п	Наименование документа	Количество листов

__________________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О)

Дата             Подпись                            Ф.И.О.

Директор департамента имущественных отношений администрации города Сочи

И.А. Петухова