Приложение. Заявка на присуждение премии имени Б.А. Колачёва за достижения в области научно-исследовательской деятельности

Приложение
к Положению

                                ЗАЯВКА

                       на присуждение премии

                  имени Б.А. Колачёва за достижения

            в области научно-исследовательской деятельности

     1. Сведения о кандидатуре:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Домашний адрес с индексом, телефон, е-mail	Место работы или род занятий	Почетные звания (при их наличии)
1	2	3	4	5

     Прилагаются:

     1.  Представление  на  присуждение  премии, которое должно содержать

краткую  характеристику работы, её теоретическое или прикладное значение,

научную    новизну,    практическую    значимость  и / или  инновационную

составляющую.

     2.    Материалы,    подтверждающие    научные    достижения  (список

опубликованных    работ   за  3  года,  список  конференций  за  3  года,

опубликованные    монографии,    автореферат    докторской   диссертации,

кандидатской  диссертации  (в том числе с промышленным внедрением), копии

опубликованных  статей,  докладов или тезисов докладов, дипломная работа,

инновационные  проекты  с  внедрением,  копии  патентов  на  изобретение,

полезную  модель,  копия свидетельства о регистрации электронного ресурса

- по одному экземпляру).

     3.    Протокол    (выписка  из  протокола),  содержащего  решение  о

выдвижение кандидатуры (кандидатур) на соискание премии.

     4. Банковские реквизиты.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  даю  согласие  администрации  городского  округа

Ступино Московской области, на обработку моих персональных данных.

     __________________ ________________ (________________________)

     (дата заполнения) (личная подпись)    (расшифровка подписи)