Приложение. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение
к Порядку выплаты единовременной
материальной семьям граждан,
участвующим в проведении
специальной военной операции

                            Главе  муниципального района Исаклинский

                            В.Д. Ятманкину

                            от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу: ________________

                            ________________________________________

                                              (адрес)

                            Документ, удостоверяющий личность: серия

                            _________________ N ____________________

                            Дата выдачи "___" ______________________

                            кем выдан ______________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Прошу  предоставить  единовременную  материальную  помощь  как члену

семьи  гражданина, участвующего  в  проведении  специальной  военной

операции на осуществление следующих мероприятий:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (перечень мероприятий)

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

Денежные средства прошу перечислить.________________________________

                                  (наименование, платежные реквизиты

                                      юридического лица/реквизиты

                                             лицевого счета)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___"__________20___ г. ______________________/_____________________

  (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)

Заявление __________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный по адресу: ______________________________________

с  приложением  документов принято "_____" _____________ 20____ г. и

зарегистрировано за номером ________________________________________

____________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")

Я, _________________________________________________________________

                               (ф.и.о.)

Проживающий по адресу: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ______________

Дата выдачи, ____________________________ кем выдан ________________

даю  свое  согласие   на   обработку   на   бумажных  носителях,   в

информационных  системах  персональных данных с использованием и без

использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при

участии и при  непосредственном  участии человека, моих персональных

данных: ФИО, телефон, адрес, паспортные данные, реквизиты документа,

подтверждающие  льготу, справки о составе семьи, об оплате квартиры;

необходимых   для   реализации  цели:  организации  назначения   мер

социальной  поддержки,  в  соответствии с федеральным и региональным

законодательством, а также муниципальными правовыми актами.

Настоящее   согласие  предоставляется  на  действия   (операции)   с

персональными данными,  включая (без ограничения) сбор информации, в

том  числе,  используя  информационные   системы   муниципальных   и

государственных  структур,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    передачу,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

"____" ______________ года      ____________________________________

             (подпись субъекта персональных данных)

Хранение  персональных  данных может реализовываться оператором, как

на  материальных  носителях, так и путем включения данных сведений в

информационные  системы  персональных  данных,  соблюдая  требования

защиты информации, согласно действующему законодательству.

Данное  согласие  может  быть  отозвано  по письменному заявлению на

имя оператора персональных данных.

Оператор персональных данных
Администрация муниципального района Исаклинский Самарской области	Адрес: 446570, Самарская область, Исаклинский район, с. Исаклы, ул. Куйбышевская, 75А