Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных должностных лиц администрации Мильковского муниципального района, иных субъектов персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Положению об обработке и защите
персональных данных работников
администрации Мильковского
муниципального района

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных должностных лиц администрации Мильковского муниципального района, иных субъектов персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _______________________________________________________________________

Контактная информация _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

__________________________________________________________________________,

контактная информация _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)

действующий(ая) от имени субъекта персональных данных на основании __________

__________________________________________________________________________

предоставляю мои персональные данные администрации Мильковского муниципального района, находящейся по адресу: <...>, ИНН <...>, ОГРН <...> (далее - оператор).

и даю согласие на их распространение и иные действия посредством следующих информационных ресурсов оператора: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, состоящий из наименования протокола (http или https),

__________________________________________________________________________,

сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

со следующей целью обработки персональных данных: _________________________

___________________________________________________________________________

Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента поступления оператору требования субъекта персональных данных о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа) персональных данных, разрешенных им для распространения.

Данное требование должно включать в себя фамилию, имя, отчество (при наличии), контактную информацию (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес) субъекта персональных данных, а также перечень персональных данных, обработка которых подлежит прекращению. Указанные в данном требовании персональные данные могут обрабатываться только оператором, которому оно направлено.

___________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)