Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Положению
о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом на
территории муниципального образования
"Северо-Эвенский муниципальный округ
Магаданской области"

                                   Главе Северо-Эвенского муниципального

                                              округа Магаданской области

                          ______________________________________________

                                                     (фамилия, инициалы)

                          от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          ______________________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу:

                          ______________________________________________

                          (адрес постоянного места жительства полностью)

                          контактный телефон ___________________________

Заявление

Прошу направить межведомственную  комиссию  для  обследования  квартиры,

жилого дома, садового  дома (ненужное зачеркнуть), расположенной (го) по

адресу: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

   (указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

                    который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании ___________________________________

________________________________________________________________________

     (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

В связи ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (указываются фактическое состояние помещения, имеющиеся дефекты

  помещения, которые могут служить основанием, для признания помещения

непригодным для проживания, или основания признания садового дома жилым

                  домом и жилого дома садовым домом)

Приложение:

________________________________________________________________________

    (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

____________ _____________________ _____________________________________

   (дата)     (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество, заявителя)