Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка
на территории муниципального образования
"Среднеканский муниципальный округ Магаданской области"

Форма заявления
о предоставлении услуги

Кому:

_________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

От кого:

_________________________________________

(фамилия, имя, и (при наличии)

отчество, место жительства

заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность

заявителя (для гражданина)

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование и место нахождения заявителя

(для юридического лица), а также

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

в ЕГРЮЛ и идентификационный номер налогоплательщика,

за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного

участка с кадастровым номером _____________. Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами)

Основание предоставления земельного участка: _________________________.

Цель использования земельного участка ____________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть). Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________ Должность уполномоченного лица

_______________________ Ф.И.О. уполномоченного лица Электронная подпись