Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"
на территории муниципального образования
"Среднеканский муниципальный округ
Магаданской области"

Форма заявления о предоставлении услуги

                                                 Кому: _________________

                                                 Контактные данные: ____

                                                 _______________________

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: _________________________.

Цель использования земельного участка ____________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

Должность уполномоченного лица               Ф.И.О. уполномоченного лица

                                             Электронная подпись