Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 12 сентября 2023 г. N 9/3119 "Об утверждении Порядка приема заявлений об установлении секретного кода для идентификации гражданина и телефонных номеров, с которых предполагается осуществлять звонки для получения персонифицированной информации о возникновении у гражданина прав на получение мер социальной защиты в связи с наступлением жизненного события, а также информации об условиях назначения и предоставления мер социальной защиты"
- Приложение. Порядок приема заявлений об установлении секретного кода для идентификации гражданина и телефонных номеров, с которых предполагается осуществлять звонки для получения персонифицированной информации о возникновении у гражданина прав на получение мер социальной защиты в связи с наступлением жизненного события, а также информации об условиях назначения и предоставления мер социальной защиты
- Приложение N 1. Заявление об установлении секретного кода для идентификации гражданина
Приложение N 1. Заявление об установлении секретного кода для идентификации гражданина
Приложение N 1
к Порядку
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении секретного кода для идентификации гражданина
1. ФИО ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
|
4. Страховой номер индивидуального |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
лицевого счета (СНИЛС) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя
6. Документ, удостоверяющего личность представителя
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
7. Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, срок действия полномочий)
8. Телефонные номера, с которых предполагается осуществлять звонки для получения персонифицированной информации:
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
9. Я согласен (_а) на использование приведенного ниже секретного кода и (или) ответа на секретный вопрос для идентификации при предоставлении мне персонифицированной информации о правах, возникающих в связи с событием, наступление которого предоставляет возможность получения мер социальной защиты (поддержки), социальных услуг, предоставляемых в рамках социального обслуживания и государственной социальной помощи, иных социальных гарантий и выплат, а также об условиях их назначения и предоставления посредством единого телефонного номера:
Вариант 1: секретный код
__________________________________________________________________________
(указать код, состоящий из букв русского алфавита и (или) цифр, не менее 3 и не более 10 символов)
Необходимо указать от 1 до 3 мобильных телефонных номеров.
Вариант 2: ответ на секретный вопрос
__________________________________________________________________________
(сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
девичья фамилия матери
кличка домашнего питомца
иное _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать ответ на секретный вопрос, не более 20 символов)
10. Я предупрежден(-а) о том, что при обращении на единый телефонный номер в случае несовпадения телефонного номера с телефонными номерами, указанными в заявлении, помимо секретного кода мне необходимо назвать данные документа, удостоверяющего личность, и страховой номер индивидуального лицевого счета.
|
Дата заполнения заявления |
Подпись гражданина (его представителя) |
Расшифровка подписи |