Приложение N 1. Акт осмотра территории после проведения земляных работ

Приложение N 1
к Порядку проведения земляных
работ на территории Староминского
сельского поселения
Староминского района

Акт
осмотра территории после проведения земляных работ

"___" _________ 20__ г. ___ ч ________ мин.__________________________

                                         (место составления акта)

Комиссия в составе:

От администрации Староминского сельского поселения

Староминского района_________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В присутствии

_____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,номер телефона, подпись физического лица, должность

ответственного лица организации, присутствующего при осмотре территории)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвели осмотр состояния территории после проведения

земляных работ согласно разрешению, N___________ от _________________

по адресу:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В результате осмотра установлено:____________________________________

                                    (территория, изм. (кв. м, п/м)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Выводы:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В процессе проведения осмотра применялась

_____________________________________________________________________

   (указать примененные способы фиксации доказательств (фото- или

                 киносъемка, видеозапись и пр.)

Подпись ответственного лица на производство работ ________ __________

Подпись комиссии:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                         (Фамилия, инициалы)

м.п.

К акту прилагаются___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)