Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 15 сентября 2023 г. N 423-пр

"Приложение
к Порядку предоставления субсидий
отдельным категориям граждан на
покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри
границ их земельных участков в рамках
реализации мероприятий по осуществлению
подключения (технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к
газораспределительным сетям при
догазификации в Хабаровском крае

Форма

                                В __________________________________

                                     (указывается центр социальной

                                ____________________________________

                                        поддержки населения)

                                от _________________________________

                                            (фамилия, имя,

                                ____________________________________

                                  отчество (последнее при наличии)

                                дата рождения _____________________,

                                проживающего(ей) по адресу: ________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (абонентский номер телефонной связи)

                                ____________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                                ___________________________________,

                                (документ, удостоверяющий личность)

                                серия _________ N __________________

                                выдан ______________________________

                                         (орган и дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

    Прошу   предоставить  мне  субсидию  на  покупку   и   установку

газоиспользующего  оборудования и  проведение  работ  внутри  границ

земельного участка, расположенного по адресу: ______________________

___________________________________________________________________,

в  рамках реализации   мероприятий   по   осуществлению  подключения

(технологического присоединения)  газоиспользующего  оборудования  и

объектов капитального  строительства к  газораспределительным  сетям

при догазификации на основании договора от "___" __________ 20___ г.

N ______, заключенного с ___________________________________________

___________________________________________________________________.

    Представляю    сведения   о    лицах,    совместно    со    мною

зарегистрированных в домовладении*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства и (или) свойства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, другая льготная категория)
1.
2.
3.
...

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии;

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в центр социальной поддержки, уполномоченный на принятие решения о предоставлении субсидии, о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

- утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи заявления до принятия решения о предоставлении субсидии центром социальной поддержки;

- нецелевое расходование средств субсидии;

- представление недостоверных сведений и документов при подаче заявления.

Я уведомлен о том, что:

- в случае выявления основания для возврата субсидии денежные средства подлежат возврату мной в бюджет края в течение семи дней со дня получения соответствующего уведомления центра социальной поддержки;

- при невыполнении требования центра социальной поддержки о возврате денежных средств они будут взысканы в судебном порядке.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие на обработку персональных данных прилагаю.

"___" _______ 20__ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Документы принял:

"___" _______ 20__ г.
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)

_____________________

* Для категорий граждан, указанных в подпункте 3 пункта 1.5 раздела 1 Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации в Хабаровском крае, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 28 февраля 2023 г. N 72-пр "О предоставлении субсидий отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений в Хабаровском крае".

--------------------------------------------------------------------

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

и документы ________________________________________________ принял.

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"___" _______ 20__ г.
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)