Приложение N 1. Заключение о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 сентября 2023 г. - Постановление Администрации Лесозаводского городского округа Приморского края от 5 сентября 2023 г. N 1527

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 5 августа 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к положению о Комиссии по подтверждению (неподтверждению) фактов проживания Граждан
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц
без гражданства в жилом помещении при введении
режима чрезвычайной ситуации, а также установлению
(неустановлению) фактов нарушения условий
жизнедеятельности, утраты имущества первой
необходимости, утраты урожая в результате
чрезвычайной ситуации, сложившейся на территории

Лесозаводского городского округа

(с изменениями от 5 сентября 2023 г.)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Лесозаводского городского округа

                                   ______________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                   "__" _______________ 20__ г.

                                   М.П.

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону

   чрезвычайной ситуации муниципального характера и установлении факта

 нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих

    факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера

     Комиссия, действующая на основании _________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты решения органа местного самоуправления о чрезвычайной

                      ситуации муниципального характера)

     в составе:

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности гражданина:

            (дата)

     Фамилия, имя, отчество гражданина: _________________________________

     Адрес места жительства гражданина: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

    (нужное подчеркнуть)               (указать, если факт проживания

                                                 установлен)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности

+-----------------------------------------------+-----------------------+

| Критерии нарушения условий жизнедеятельности  |  Состояние (ненужное  |

|                                               |      вычеркнуть)      |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|1. Подтопление жилого помещения в связи с      |подтоплено/не          |

|подъемом воды выше уровня напольного покрытия в|подтоплено             |

|жилом помещении на 10 сантиметров              |                       |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|2. Наличие повреждений жилого помещения от     |                       |

|воздействия воды, снежных масс, селевых        |                       |

|потоков, лавин, пожаров и прочих негативных    |                       |

|сред, подвижек земной коры и почв:             |                       |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|                                               |повреждены /не         |

|стены                                          |повреждены             |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|                                               |повреждены /не         |

|перекрытия                                     |повреждены             |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|                                               |повреждены /не         |

|полы                                           |повреждены             |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|                                               |повреждена /не         |

|крыша                                          |повреждена             |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

|системы инженерных коммуникаций (указать)      |повреждены /не         |

+-----------------------------------------------+повреждены             |

|                                               |                       |

+-----------------------------------------------+                       |

|                                               |                       |

+-----------------------------------------------+-----------------------+

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной   ситуации

устанавливается      по состоянию хотя бы одного из показателей указанных

критериев,   характеризующему невозможность проживания гражданина в жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, инициалы гражданина)