Приложение N 2. Заключение о подтверждении факта проживания в жилом помещении и установлении факта утраты гражданином частично или полностью имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 сентября 2023 г. - Постановление Администрации Лесозаводского городского округа Приморского края от 5 сентября 2023 г. N 1527

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 5 августа 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к положению о Комиссии по подтверждению

(неподтверждению) фактов проживания Граждан
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц
без гражданства в жилом помещении при введении
режима чрезвычайной ситуации, а также установлению
(неустановлению) фактов нарушения условий
жизнедеятельности, утраты имущества первой
необходимости, утраты урожая в результате
чрезвычайной ситуации, сложившейся на территории

Лесозаводского городского округа

(с изменениями от 5 сентября 2023 г.)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Лесозаводского городского округа

                                   ______________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                   "__" _______________ 20__ г.

                                   М.П.

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  о подтверждении факта проживания в жилом помещении и установлении факта

 утраты гражданином частично или полностью имущества первой необходимости

    в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной

                   ситуации муниципального характера

     Комиссия, действующая на основании _________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты  решения  органа   местного   самоуправления   муниципального

 образования  Приморского  края  об  отнесении   возникшей   чрезвычайной

        ситуации к чрезвычайной ситуации муниципального характера)

в составе:

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности гражданина:

           (дата)

Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________

Адрес места жительства гражданина: ______________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

    (нужное подчеркнуть)               (указать, если факт проживания

                                                 установлен)

     Список утраченного имущества первой необходимости

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|      Список имущества первой      |Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |

|           необходимости           |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|Предметы для хранения и            |                      |            |

|приготовления пищи:                |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|холодильник                        |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|газовая плита (электроплита)       |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|Предметы мебели первой             |                      |            |

|необходимости:                     |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|стол                               |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|стул (табуретка)                   |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|кровать (диван)                    |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|Предметы средств информирования    |                      |            |

|граждан:                           |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|телевизор (радио)                  |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|Предметы средств водоснабжения и   |                      |            |

|отопления (заполняется в случае    |                      |            |

|отсутствия централизованного       |                      |            |

|водоснабжения и отопления):        |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|насос для подачи воды              |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|водонагреватель                    |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

|котел отопительный (переносная     |                      |            |

|печь)                              |                      |            |

+-----------------------------------+----------------------+------------+

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                    (Ф.И.О. гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                    (нужное подчеркнуть)

имущество первой необходимости утрачено частично/полностью.

                                      (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, инициалы гражданина)