Приложение N 1 к распоряжению Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями от 15.09.2023 N 120-р

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по молодежной политике
и взаимодействию
с общественными организациями
от 15.09.2023 N 120-р

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по молодежной политике
и взаимодействию
с общественными организациями
от 10.11.2021 N 167-р

                              Форма заявки

 на участие в конкурсном отборе на право получения премии Правительства

          Санкт-Петербурга "Молодежная премия Санкт-Петербурга"

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия

Номер

Дата выдачи

Место выдачи

Телефон

Адрес электронной почты

Ссылки на социальные сети

Адрес постоянной либо временной регистрации в Санкт-Петербурге

Номинация: ______________________________________________________________

Имеющееся образование (законченное):

Место обучения

Уровень образования

Специализация

Годы обучения

Получаемое (текущее) образование:

Место обучения

Уровень образования

Специализация

Годы обучения

Текущее основное место работы:

Наименование организации

Дата приема на работу

Занимаемая должность

Принадлежность к категории самозанятых:

Ученая степень, ученое звание:

Имеющиеся звания, награды и поощрения:

Краткая характеристика основных достижений:

Ссылки на упоминания в СМИ: