Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку выплаты единовременной
материальной помощи родственнику (членам семьи)
погибшего (умершего) военнослужащего, граждан
призванных на военные сборы, выполнявших
служебно-боевые задачи в ходе специальной военной
операции на Украине

	В Администрацию муниципального района Исаклинский Самарской области
	от
	(адрес места жительства)
	(телефон)

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

Прошу выплатить единовременную материальную помощь мне
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
как родственнику (члену семьи) погибшего
	(фамилия, имя, отчество погибшего, дата рождения)
Средства прошу перечислить на лицевой счет:
К заявлению прилагаю следующие документы: (перечень)
"___" _________ 20____ г.
	(Ф.И.О., подпись)