Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче градостроительного плана земельного участка

"__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа государственной власти, органа

                        местного самоуправления)

                          1. Сведения о заявителе(1)

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

------------------------------

     (1)заявителем являются правообладатели земельных участков, а так  же

иные лица, указанные в части 1.1 статьи 57.3  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации

------------------------------

                       2. Сведения о земельном участке

2.1.	Кадастровый номер земельного участка
2.2.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории и (или) схемы расположения образуемого земельного участка на кадастровом плане территории, и проектная площадь образуемого земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
2.3.	Цель использования земельного участка
2.4.	Адрес или описание местоположения земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка.

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в
федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: Кировская область, пгт Тужа, ул. Р. Горького, д.5
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)