Приложение N 4. Заявление о внесении изменений

Приложение N 4
к административному регламенту

                                В администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя;

                                        наименование организации,

                                  Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)

                                Почтовый индекс, адрес: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменение в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

________________________________________________________________________,

            (реквизиты разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

в связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в тексте разрешения:

_________________________________________________________________________

               (указываются допущенные опечатки и (или) ошибки

_________________________________________________________________________

               и предлагаемая новая редакция текста изменений)

_________________________________________________________________________

______________ ________________________

    Дата          Подпись заявителя

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

            (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению

                             самостоятельно)