Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению медалью ордена "Родительская слава"

Приложение 1
к Порядку
подготовки ходатайства
о представлении
к награждению медалью ордена
"Родительская слава"

                             Наградной лист

   для представления к награждению медалью ордена "Родительская слава"

_________________________________________________________________________

                     (субъект Российской Федерации)

     1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

  (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

              (число, месяц,               (субъект Российской Федерации,

                   год)                       муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

        (наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награждена и даты награждений

_________________________________________________________________________

     Какими   ведомственными,   региональными   наградами      награждена

и  даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

  (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

              (число, месяц,               (субъект Российской Федерации,

                    год)                      муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

        (наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награжден и даты награждений

_________________________________________________________________________

     Какими ведомственными,  региональными  наградами  награжден  и  даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N __________ от "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

     4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению медалью ордена

"Родительская слава"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

     Сведения  в  пунктах  1 - 4  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта, трудовой   книжки,  сведениям  о  трудовой   деятельности,    а

также  данным документов   об  образовании  и  (или)   о    квалификации,

военного    билета,  документов  о  государственной     регистрации актов

гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

органа муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

     5.  Основания  для  представления  к  награждению     медалью ордена

"Родительская слава"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура(ы) __________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы награждаемых)

Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению _________________________

                                                     (наименование органа

                                              муниципального образования)

_________________________________________________________________________

Глава муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель органа социальной защиты

населения муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)

здравоохранения муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)

образования муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

Начальник отдела (управления)

внутренних дел муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                            (воинское звание, фамилия,

                                                     инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель органа опеки и попечительства

муниципального образования

______________________________________   ________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.              ________________________________

                                                    (подпись)

СОГЛАСОВАНО

Высшее должностное лицо (руководитель      Полномочный представитель

исполнительного органа государственной   Президента Российской Федерации

власти) субъекта Российской Федерации         в федеральном округе

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

          (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)

М.П.                                   М.П.

______________________________________ __________________________________

              (подпись)                            (подпись)

"___" _____________ 20__ г.            "___" _____________ 20__ г.