Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных для представления к награждению медалью ордена "Родительская слава"

Приложение 2
к Порядку
подготовки ходатайства
о представлении
к награждению медалью ордена
"Родительская слава"

                                Согласие

на обработку персональных данных для представления к награждению медалью

                       ордена "Родительская слава"

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________ N ___________________ выдан "___" ____________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     <*>    Действующий(-ая)  в  своих   интересах   и     интересах моих

несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  оператору  персональных  данных  -   Управлению

социальной защиты населения администрации Ашинского муниципального района

(ул. Мира,  23,  г.  Аша,  Челябинская  область,  456010,  тел.  8(35159)

9-50-10, e-mail:  uszn03@minsoc74.ru)  на  обработку  своих  персональных

данных, в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  к   представлению к

награждению медалью ордена "Родительская слава".

     Перечень персональных данных в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на обработку которых  дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные;

     - состав семьи;

     - адрес  регистрации  по  месту  жительства  (и  адрес  фактического

проживания);

     - номер домашнего и мобильного телефонов;

     - иные данные, необходимые для обработки материалов,  представленных

к ходатайству о представлении к награждению медалью ордена  "Родительская

слава".

     А также даю свое согласие на  возможное  опубликование  в  средствах

массовой  информации  материалов  о  нашей  семье,     представленных для

обработки материалов, представленных  к  ходатайству  о   представлении к

награждению медалью ордена "Родительская слава".

     Настоящее согласие действует с момента подписания и прекращается  по

моему письменному заявлению (отзыву),  содержание  которого  определяется

статьей 14 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных". Отозвать настоящее согласие можно путем направления  письменного

уведомления в межведомственную комиссию. Отзыв не  будет  иметь  обратной

силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления в

силу такого отзыва.

     В   подтверждение   вышеизложенного   нижеподписавшийся    заявитель

подтверждает свое согласие  на  обработку  своих  персональных   данных в

соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_______________ (_________________________)   "___" _____________ 20__ г.

   (подпись)       (расшифровка подписи)