Приложение N 5. Заявление об исправлении опечатки, ошибки

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок об использовании
гражданами права на бесплатную
приватизацию жилых помещений
на территории ЗАТО г. Североморск"

                          БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        В Комитет имущественных отношений

                                        администрации ЗАТО г. Североморск

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          (фамилии в родительном падеже

                                                   и инициалы)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                        _________________________________

                                          (вид документа, серия, номер)

                                        проживающего(-ей, -их) по адресу:

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                об исправлении опечатки, ошибки

     Прошу внести  исправления   в   документ,   выданный   в  результате

предоставленной муниципальной услуги в части ____________________________

                                       (конкретизировать опечатку/ошибку)

в связи с наличием опечатки и (или описки).

     Результат оказания услуги получить: ________________________________

                                    (лично, по почте, в электронном виде)

     Приложение на _________ листах.

     "___"____________20___г.                    ______________________

                                                       (подпись)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных   отношений   администрации   ЗАТО   г. Североморск,    МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор, систематизацию,  накопление,   хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною  с  целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим   я также  признаю  и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку   которых   я   даю  согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации

     "___"____________20___г.                    ______________________

                                                       (подпись)