Приложение N 2. Заявление о выдаче справки

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок об использовании
гражданами права на бесплатную
приватизацию жилых помещений
на территории ЗАТО г. Североморск"

                 БЛАНК заявления о выдаче справки

В Комитет имущественных отношений администрации ЗАТО г. Североморск

от ________________________________________

  __________________________________________

(фамилии в родительном падеже и инициалы)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________

(вид документа, серия, номер)

проживающего (-ей, -их) по адресу: ___________

__________________________________________

телефон ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина (заинтересованного лица)

             полностью; в случае перемены фамилии, имени, отчества

                  предыдущие данные указываются в скобках)

______________________________________________________________________*

            (дата рождения гражданина (заинтересованного лица)

                     полностью: число, месяц, год)

прошу выдать справку об использовании права  на  бесплатную  приватизацию

жилых помещений на территории ЗАТО г. Североморск.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие Комитету  имущественных  отношений

администрации ЗАТО г. Североморск, МКУ   "Муниципальное   имущество"   на

обработку моих   персональных   данных,   включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, обновление, изменение, использование,  уничтожение.

Настоящее согласие дается мною с  целью  действий,  совершаемых  в   моих

интересах. Настоящим я также признаю и  подтверждаю  предоставление  моих

персональных данных уполномоченным  лицам,   а   также   третьим   лицам,

привлеченным к оказанию услуг в  моих  интересах.  Перечень  персональных

данных, на обработку которых я даю согласие: Ф.И.О.,  паспортные  данные,

адрес регистрации.

     Справку либо мотивированный отказ в ее предоставлении  прошу  выдать

лично/ направить по почте (нужное подчеркнуть)

     "___"____________20___г.                     ______________________

                                                        (подпись)

------------------------------

* в случае, если заявление от имени заинтересованного лица оформляется его представителем, в данной графе указываются: фамилия и инициалы представителя, фамилия и инициалы заинтересованного лица, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, дата и номер), а также прилагается копия документа, подтверждающего полномочия (с предъявлением оригинала).

------------------------------

                       ОТМЕТКА О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ

     Справка получена лично

     (заполняется при получении справки заявителем лично)

     Подпись и расшифровка подписи       ______________________________

     Дата                                ____________