Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                            СОГЛАСИЕ

              на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_______________ серия _____ N ____________ выдан_________________________

_________________________________________________________________________

   (вид основного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

являясь законным представителем субъекта персональных данных_____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_____________ серия _______ N ______________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

       (вид основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                персональных данных, кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу:______________________________________________

на основании_____________________________________________________________

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие Управлению культуры, спорта, молодежной

политики и международных связей   администрации   ЗАТО    г. Североморск,

расположенному по адресу: город Североморск, ул. Ломоносова, д. 4  (далее

- Управление), на обработку персональных данных   представляемого   лица,

включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,     использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.  Согласие   дается   свободно,

своей волей и в интересах представляемого лица. Согласие дается  в  целях

предоставления муниципальной услуги "Присвоение, лишение,  восстановление

квалификационных категорий спортивных судей".

     Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия,

имя и отчество субъекта персональных данных, год, месяц,  дата   и  место

рождения субъекта персональных   данных,   наименование   образовательной

организации, осуществляющей обучение субъекта персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания   и   в   течение

одного календарного года.

________________________  /  _________________________ "___"_____ 20 __г.

(личная подпись/ подпись      (расшифровка подписи)

     представителя)

________________________  /  _________________________ "___"_____ 20 __г.

(подпись ответственного       (расшифровка подписи)        (дата)

   лица Управления)