Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"____" _____________ 20_____ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:		имя (полностью):		отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:		вид:		серия:		номер:
			дата выдачи:		кем выдан:
			"___" __________ ___
			г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии)
		юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления
	полное наименование
		ИНН (для российского юридического лица)		КПП (для российского юридического лица)
		страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
				"___" _______ _______
		почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично		В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена:
		(подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

подпись		расшифровка подписи