Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1
Приложение 1
к приказу
Министерства образования
Тверской области
от 18.09.2023 N 1109-НП/ПК
"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников организаций,
осуществляющих образовательную деятельность,
расположенных на территории Тверской области"
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В аттестационную комиссию по проведению
аттестации в целях
установления квалификационной категории
педагогических работников
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и
находящихся в
ведении Тверской области,
педагогических работников муниципальных
и частных организаций, расположенных
на территории Тверской области,
осуществляющих образовательную
деятельность
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность,
серия, номер, дата выдачи, кем выдан
_______________________________________
адрес места жительства (регистрации)
_______________________________________
занимаемая должность
_______________________________________
наименование образовательной
организации в соответствии с Уставом
Заявление
Прошу провести аттестацию в целях установления мне (указать
наименование квалификационной категории) ________________________________
_________________________________________________________________________
по должности ____________________________________________________________
В Настоящее время (выбрать нужный вариант):
квалификационной категории не имею;
(имевшуюся) квалификационную категорию с указанием реквизитов приказа об
ее установлении): _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения (* - обязательные сведения):
* Профессиональное образование (указать уровень профессионального
образования, наименование образовательной организации и год ее окончания,
специальность и квалификацию по диплому):
*Стаж педагогической работы _______________, в том числе в указанной
должности _________________________________________________________.
* Сведения о получении дополнительного профессионального образования
по программам профессиональной переподготовки и (или)
повышения квалификации за последние 3 года (указать год и место
прохождения обучения, наименование программы, количество часов обучения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имею следующие профессиональные достижения и награды (указать
сведения об имеющихся государственных наградах, почетных званиях,
ведомственных знаках отличия, иных наградах, полученных за достижения в
педагогической деятельности или в спортивной подготовке лиц, ее
проходящих, о награждениях за участие в профессиональных конкурсах): ____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дисциплинарные взыскания: имею / не имею (нужное подчеркнуть)
Вхожу/не вхожу (нужное подчеркнуть) в утвержденный Министерством
образования Тверской области реестр специалистов, привлекаемых для
проведения всестороннего анализа профессиональной деятельности
аттестуемых педагогических работников.
Сведения о профессиональной деятельности (указываются сведения о
достигнутых показателях профессиональной деятельности, соответствующих
пунктам 35, 36, 37, 50, 51 Порядка проведения аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность,
утвержденного приказом Министерства просвещения Российской Федерации от
24.03.2023 N 196 "Об утверждении Порядка проведения аттестации
педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную
деятельность": __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложения (перечисляются прилагаемые (при наличии) документы,
подтверждающие получение наград за достижения в педагогической
деятельности; сведения об участии в качестве специалиста в проведении
всестороннего анализа профессиональной деятельности педагогических
работников за последние 3 года, заверенные личной подписью; аналитическая
справка о результатах профессиональной деятельности заявителя;
ходатайство руководителя образовательной организации в аттестационную
комиссию, характеризующее деятельность заявителя, направленную на
совершенствование методической работы или наставничества; иные документы
и материалы по желанию заявителя, подтверждающие соответствие основаниям
для установления заявленной квалификационной категории): ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные для обратной связи:
Телефон: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________________
В соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие
(разрешение) государственному бюджетному образовательному учреждению
дополнительного профессионального образования Тверской областной институт
усовершенствования учителей (ОГРН 1026900589077, ИНН 6903006741),
зарегистрированному по адресу г. Тверь, Волоколамский проспект, дом 7
(далее - оператор):
1) на обработку своих персональных данных с использованием или без
использования средств автоматизации, включающих фамилию, имя, отчество,
должность, квалификационную категорию, сведения о месте работы,
профессиональном образовании, трудовой и профессиональной деятельности,
наградах, званиях, профессиональных достижениях, адресах электронной
почты, контактных телефонах, в целях проведения аттестации для
установления квалификационной категории;
2) на передачу вышеуказанных персональных данных Министерству
образования Тверской области, членам аттестационной комиссии, органам
местного самоуправления в сфере образования по месту работы и (или)
государственным образовательным организациям, а в случае необходимости
также специалистам, привлекаемым для анализа соответствия результатов
моей профессиональной деятельности требованиям, предъявляемым к
заявленной квалификационной категории;
3) на распространение неограниченному кругу лиц своих персональных
данных, включающих фамилию, имя, отчество, должность, место работы, в
целях информирования об установлении мне квалификационной категории путем
размещения приказа Министерства образования Тверской области об
установлении квалификационной категории на сайте Министерства образования
Тверской области в информационно телекоммуникационной сети Интернет.
Иные условия и запреты на обработку персональных данных, разрешенных
мной для распространения, не устанавливаю.
Настоящее согласие дается оператору до истечения установленных
законодательством Российской Федерации сроков хранения документов,
содержащих вышеуказанные персональные данные, и может быть отозвано мной
в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной
форме. Согласно части 11 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в случае отзыва согласия на
обработку персональных данных оператор вправе не прекращать их обработку
и распространение до окончания срока действия установленной мне
квалификационной категории.
Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.
______________ ___________________________
подпись расшифровка подписи
"_____" ____________ 20__ г.
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства образования Тверской области от 18 сентября 2023 г. N 1109-НП/ПК "О внесении изменений в приказ Министерства... |