Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

Форма
заявления о предоставлении услуги

                                            кому

                                            _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                                            от кого:

                                            _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии),

                                                  данные документа,

                                               удостоверяющего личность,

                                               контактный телефон, адрес

                                               электронной почты, адрес

                                                 регистрации, адрес

                                               фактического проживания

                                                уполномоченного лица)

                                            _____________________________

                                                (данные представителя

                                                      заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ___________________________, расположенный по адресу: __________________________________________________ в собственность бесплатно, для индивидуального жилищного строительства, включенный в перечень земельных участков, находящихся в федеральной собственности и предназначенных для предоставления гражданам, имеющим 3-х и более детей, членам моей многодетной семьи:

1. ____________________________.

2. ____________________________.

3. ____________________________.

4. ____________________________.

5. ____________________________.

Подтверждаю неизменность ранее предоставленных сведений, послуживших основанием для постановки на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно, и уведомляю о произошедших изменениях, приложив к заявлению следующие документы.

Приложения к заявлению:

1. ____________________________.

2. ____________________________.

3. ____________________________.

4. ____________________________.

_________________     __________________  _______________________________

     (дата)                (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)

Я _____________________________________________________________ проживающий-(ая) по адресу: _____________________________________________________________________ в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе, а так же в интересах всех членов моей семьи выражаю Управлению имущественных отношений Брянской области согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моей семьи. Обработка моих персональных данных и персональных данных моей семьи может включать в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьей стороне).

Обработка моих персональных данных и персональных данных моей семьи может производиться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

Согласие вступает в силу со дня подписания.

Заявитель:

_________________     __________________  _______________________________

     (дата)                (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти либо в МФЦ, расположенном по адресу: ______________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_________________     __________________  _______________________________

     (дата)                (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)