Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

_____________________________________________________________________

наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_______________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _______________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ______________________ дата _______________

место регистрации ________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации ________________________________________________________

Степень родства __________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".