Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Иркутской области
от 14 сентября 2023 г. N 031-06-666/23

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
жилого помещения
по договору
социального найма"
на территории
города Иркутска"

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                         Заявление (запрос)

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один 

4. Состою в браке 

Супруг: _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети 

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                                    рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении________ дата ________ место   регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                     дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _______________________ место регистрации __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)_____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _______________________ место регистрации __________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

8. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

 в форме электронного документа в личном кабинете на Портале;

дополнительно на бумажном носителе в виде   распечатанного    экземпляра

электронного документа в Департаменте;

 дополнительно на бумажном носителе в виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа в МФЦ;

 дополнительно на бумажном носителе в виде  распечатанного    экземпляра

электронного документа в Едином окне.