Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 14.09.2023 N 031-06-667/23

"Приложение N 1
к Положение о порядке
предоставления активистам и
отличникам учебы, обучающимся
в государственных, частных
профессиональных образовательных
организациях и в государственных,
частных образовательных
организациях высшего образования,
расположенных на территории
города Иркутска, дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной стипендии
мэра города Иркутска

                                   Начальнику  управления  по  физической

                                   культуре, спорту и молодежной политике

                                   комитета   по  социальной  политике  и

                                   культуре администрации города Иркутска

                              Ходатайство

            о присуждении стипендии мэра города Иркутска

На основании выписки из протокола N ___________________________ заседания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа студенческого самоуправления)

от "___" ________ 20____ г. для   награждения   стипендией   мэра  города

Иркутска предлагается кандидатура обучающегося:

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________

Факультет, группа, специальность, год обучения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основания для награждения:

1. Успеваемость (средний балл):

_________________________________________________________________________

2. Участие, результаты:

Уровень олимпиады	Учебный год	Дисциплина	Результаты	Дополнительная информация
внутривузовский
межвузовский
всероссийский
другое

     3.     Научно-исследовательская     деятельность     (участие      в

научно-практических конференциях, исследовательская работа, публикации  и

т.д.):

Уровень олимпиады	Учебный год	Дисциплина	Результаты	Дополнительная информация
внутривузовский
межвузовский
всероссийский
другое

4. Спортивные достижения:  вид  спорта,  квалификация  (разряд),  участие

в соревнованиях, результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Творческие достижения (участие в творческих  коллективах,  фестивалях,

конкурсах):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.   Общественные   достижения   (участие   в   проведении   (обеспечении

проведения), а также  в  информационном  освещении  общественно  значимой

деятельности  социального,   культурного,   правозащитного,   общественно

полезного    характера,     организуемой         государственной, частной

образовательной   организацией   высшего   образования       или среднего

профессионального образования либо с ее участием):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация: страховой  номер  индивидуального  лицевого

счета (СНИЛС), ИНН, адрес электронной почты,  номер  телефона  получателя

стипендии,   реквизиты   банковской   карты   для      перевода стипендии

(наименование и номер отделения банка получателя, корреспондентский  счет

банка (кор./счет), БИК, КПП, лицевой счет  держателя  карты  с  указанием

номера банковской карты).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      М.П.

Исполнитель: ________________________

Контактный телефон: _________________

"