Приложение N 6. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию Калининградской области, реализующую программу общего образования на территории муниципального образования "Советский городской округ"

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

Форма
заявления о зачислении
в муниципальную образовательную организацию
Калининградской области,
реализующую программу общего образования
на территории муниципального образования
"Советский городской округ"

                       Руководителю ________________________________

                       _____________________________________________

                        (наименование образовательной организации)

                       от __________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

                       Адрес регистрации:

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       Адрес проживания:

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       (документ, удостоверяющий личность заявителя,

                             (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                       Контактный телефон: _________________________

                       Электронная почта: __________________________

Заявление
о зачислении в муниципальную образовательную организацию Калининградской области, реализующую программу общего образования на территории муниципального образования "Советский городской округ"

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

____________________________________________________________________

                         (адрес проживания)

в _____ класс __________ учебного года

Сведения о втором родителе:

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

____________________________________________________________________

                         (адрес проживания)

____________________________________________________________________

                        (контактный телефон)

____________________________________________________________________

                         (электронная почта)

Сведения  о  праве  внеочередного  или  первоочередного   приема  на

обучение в общеобразовательные организации:

____________________________________________________________________

          (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                  при наличии указывается категория)

Сведения   о   праве   преимущественного   приема   на   обучение  в

общеобразовательные организации: ___________________________________

                                     (в случае подачи заявления

                                 о зачислении в 1 класс; при наличии

                                        указывается категория)

Сведения  о  потребности  в  обучении  по  адаптированной   основной

общеобразовательной программе: _____________________________________

                                 (в случае наличия указывается вид

                                     адаптированной программы)

Язык образования: __________________________________________________

                   (в случае получения образования на родном языке

                     из числа языков народов Российской Федерации

                              или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

____________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

                               языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ______________

____________________________________________________________________

     (в случае предоставления общеобразовательной организацией

       возможности изучения государственного языка республики

                        Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии   на   осуществление   образовательной   деятельности,   со

свидетельством  о  государственной  аккредитации, с образовательными

программами  и  другими документами, регламентирующими организацию и

осуществление  образовательной  деятельности,  права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

на бумажном носителе  в  виде распечатанного экземпляра электронного

документа по почте;

на бумажном носителе  в  виде распечатанного экземпляра электронного

документа в МФЦ;

на бумажном носителе  в  виде распечатанного экземпляра электронного

документа при личном обращении в Организацию;

в электронной форме (документ на бумажном носителе,  преобразованный

в  электронную  форму  путем  сканирования  или  фотографирования  с

обеспечением   машиночитаемого   распознавания    его    реквизитов)

посредством электронной почты.

Дата: _________________________ Подпись ____________________________

Согласен  на  обработку персональных данных  и  персональных  данных

ребенка   в   порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации.

Дата: _________________________ Подпись ____________________________