Приложение 2. Форма согласия участника городского профессионального конкурса "Воспитатель года города Новосибирска" на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о городском
профессиональном конкурсе
"Воспитатель года города
Новосибирска"

Форма
согласия участника городского профессионального конкурса "Воспитатель года города Новосибирска" на обработку персональных данных

                                                      В   организационный      комитет по

                                                      подготовке и проведению  городского

                                                      профессионального          конкурса

                                                      "Воспитатель      года       города

                                                      Новосибирска"

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, его реквизиты, реквизиты доверенности или иного

                                       документа,

_________________________________________________________________________________________

  подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных (при получении

                                        согласия

________________________________________________________________________________________,

                     от представителя субъекта персональных данных))

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

                                    (адрес регистрации по месту жительства либо

________________________________________________________________________________________,

        по месту пребывания: почтовый индекс, город, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________________________

                              (номер контактного телефона)

в соответствии с пунктом 4  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных", в целях участия в городском профессиональном конкурсе  "Воспитатель

года города Новосибирска" даю согласие департаменту образования мэрии города Новосибирска

(далее  -  Оператор),  расположенному  по  адресу:  Российская  Федерация,  Новосибирская

область,  город  Новосибирск,  Красный  проспект,  34,  кабинет  429,  на     обработку с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств (в том числе  на

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),

извлечение,   использование,   передачу   (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     пол, возраст;

     дата и место рождения;

     паспортные данные;

     адрес фактического проживания;

     номер контактного телефона;

     адрес электронной почты;

     данные документов об образовании;

     профессия и любая иная информация, относящаяся к моей личности;

     фото- и видеоизображение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме,

направленного в адрес Оператора.

_________________    ______________________    __________________________________________

     (дата)                (подпись)                      (инициалы, фамилия)