Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных судов (за
исключением полетов беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг),
подъемов привязных аэростатов над территорией
муниципального образования "Полесский муниципальный
округ", а также на посадку (взлет) на площадки,
расположенные в границах муниципального образования
"Полесский муниципальный округ", сведения,
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     "Полесский муниципальный округ"

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                  (с указанием должности заявителя

                                        при подаче заявления от

                                           юридического лица)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                      личность физического лица)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (полное наименование юридического

                                                 лица)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (адрес места жительства/нахождения)

                                 телефон: _________________________,

                                 e-mail: __________________________.

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией   муниципального  образования  "Полесский  муниципальный

округ" на  осуществление  посадки  (взлета)  с  площадки, сведения о

которой не опубликованы в  документах  аэронавигационной  информации

(ненужное зачеркнуть)

воздушное судно: ___________________________________________________

тип, количество: ___________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:

_______________________________________ ____________________________

                                                (при наличии)

заводской номер: ___________________________________________________

Цель получения разрешения: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место  использования   воздушного   пространства   над   территорией

"Полесский муниципальный округ":

____________________________________________________________________

Сведения  о  площадках  посадки  (взлета),  сведения  о  которых  не

опубликованы в документах аэронавигационной информации

____________________________________________________________________

Срок   использования   воздушного   пространства   над   территорией

муниципального  образования "Полесский  муниципальный округ" (дата и

время начала и окончания использования):

____________________________________________________________________

- Вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

- направить посредством почтового отправления заказным письмом;

- направить по электронной почте в форме электронного документа.

_______________________    ________________   ______________________

  (число, месяц, год)         (подпись)            (расшифровка)

_______________________    ________________   ______________________

  (число, месяц, год)         (подпись)            (расшифровка)