Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

             Форма заявления о предоставлении разрешения на             

                      осуществление земляных работ                      

                                     кому: ______________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                     от кого: ___________________________

                                               (полное наименование, ИНН,

                                              ОГРН юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                       телефон, адрес электронной почты,

                                             адрес регистрации,

                                        адрес фактического проживания

                                            уполномоченного лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                Заявление                                

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ       

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _________________ тел. _____________________________

     ИНН ______________________________ Договор подряда N _____ от_______

     Сведения  об  организации,  восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

     Почтовый адрес: _________________ тел. __________________