Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

             Форма заявления о предоставлении разрешения на             

                      осуществление земляных работ                      

                                     кому: ______________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                     от кого: ___________________________

                                               (полное наименование, ИНН,

                                              ОГРН юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                       телефон, адрес электронной почты,

                                             адрес регистрации,

                                        адрес фактического проживания

                                            уполномоченного лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                Заявление                                

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ       

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _________________ тел. _____________________________

     ИНН ______________________________ Договор подряда N _____ от_______

     Сведения  об  организации,  восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

     Почтовый адрес: _________________ тел. _____________________________

     ИНН ______________________________ Договор подряда N _____ от_______

     В  соответствии  с  Правилами  благоустройства  сельского  поселения

прошу выдать ордер на ___________________________________________________

     согласно ТУ N _________ от _________________________________________

     по адресу: ________________________________ на срок ___________ дней

от "т" __________ до "т" _____ длина ______ м, ширина _____ м

     с    восстановлением   нарушенного  в  процессе  производства  работ

благоустройства:

покрытия улиц _____ кв. м, проезда _______ кв. м, тротуара _______ кв. м,

озелененных территорий _______ кв. м, гравийного покрытия ________ кв. м,

детской площадки __________ кв. м в сроки с "___" _______________ 20__ г.

по "___" _______________ 20__ г.

     С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

     Ордер доверяется получить __________________________________________

                                   (должность, фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

     Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.

Заказчик:                                Исполнитель работ:

(руководитель)                           (руководитель)

___________________                      __________________

      (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

МП                                       МП