Приложение N 5. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                  Форма                                  

     заявления о продлении разрешения на осуществление земляных работ    

                                 кому: __________________________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                 от кого:________________________________

                                         (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                             юридического лица, ИП)

                                 ________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                             почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                       наличии), данные документа,

                                   удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты, адрес

                                      регистрации, адрес фактического

                                     проживания уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (данные представителя заявителя)

                                Заявление                                

          о продлении разрешения на осуществление земляных работ         

     Прошу  продлить  разрешение на производство земляных работ, выданное

от _______________ N ____________.

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес):

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ___________________ тел. ___________________________

     ИНН ______________________________ Договор подряда N _____ от_______

     Запрашиваемые сроки выполнения работ: "____" ___________ 20___ г. по

"___" ____________ 20___ г.

Заявитель ____________________ __________________________

               (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата