Приложение N 12. Заявление на выдачу разрешения на использование земель или земельного участка с исправлениями опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении разрешения на использование

Приложение N 12
к административному регламенту

(примерный бланк заявления
для физического лица)

Заявление
на выдачу разрешения на использование земель или земельного участка с исправлениями опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении разрешения на использование

1

Администрация Советского городского округа

(наименование органа, выдающего разрешение на использование земель или земельных участков (части земельного участка)

2

Сведения о лице, представившем заявление на выдачу разрешения на использование земель или земельного участка с исправлениями опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении разрешения на использование (далее - заявитель):

2.1

Фамилия, имя, отчество

2.2

Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

2.3

Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

2.4

Адрес электронной почты

2.5

Телефон

3

Сведения о представителе заявителя:

3.1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

3.2

Адрес электронной почты

3.3

Телефон

3.4

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

Прошу исправить следующие опечатки/ошибки в разрешении на использование земель или земельных участков (части земельного участка), находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичных сервитутов

(указать N и дату выдачи разрешения на использование земель или земельных участков (части земельного участка), которое содержит опечатки и (или) ошибки, а также указать, какие именно допущены опечатки/ошибки)

5

Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:

направить в личный кабинет на *

выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который заявитель получает посредством почтового отправления

6

Документы, прилагаемые к заявлению:

7

Подпись:

Дата:

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.