Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма
заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

	В администрацию
	От
	(для юридических лиц - полное название в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса; телефон, фамилия, имя, отчество руководителя; для физических лиц - Ф.И.О. заявителя, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя или представителя заявителя (почтовый адрес; телефон, (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

"__" __________ 20___ г.

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.3	Сведения о юридическом лице:
1.3.1	Полное наименование юридического лица
1.3.2	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4	Номер телефона
1.3.5	Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты

3. Сведения по услуге

3.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?

4. Сведения о земельном участке (-ах)

4.1	Кадастровый номер земельного участка
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)

5. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
	на адрес электронной почты
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу *: ___________________
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес (указать адрес): ______________________
	Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ЕПГУ.