Приложение 2

Приложение 2

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________________

____________________________________________________

(ФИО, паспортные данные)

___________________________________________________

___________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время.

Прошу

			выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время
			выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время
			обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей, лагере труда и отдыха
			обеспечить пребывание в многодневном походе (палаточном лагере).
			(нужное отметить "галочкой")

в период школьных каникул

с _______ по ______20___/20___ учебного года на ____ смену

моему ребенку_________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

________года рождения,

проживающему по адресу:______________________________________________________,

свидетельство о рождении/паспорт_____________________________________________

(серия, номер, кем и когда выданы)

Денежную компенсацию на ребенка по месту работы не получаю.

Сведения о родителях (для выделения путёвки):

Мать _______________________________________________________________________

(ФИО, место работы)

Отец________________________________________________________________________

(ФИО, место работы)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________________________ ________________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)