Приложение N 1. Форма обращения (оформляется на фирменном бланке инвестора)

Приложение N 1
к административному регламенту
от "13" июля 2023 г.

Форма
обращения (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

____________________________________________________________________

                   (полное наименование инвестора)

просит оказать  содействие  по  реализации  инвестиционного  проекта

на территории муниципального образования "Нестеровский муниципальный

округ Калининградской области"

____________________________________________________________________

                 (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: ____________________________________________

                              (полное наименование инвестора)

основной             вид           деятельности           инвестора:

____________________________________________________________________

реквизиты                                                 инвестора:

____________________________________________________________________

              (юридический и фактический адрес, ИНН,

              телефон/факс, адрес электронной почты)

ФИО и должность руководителя: ______________________________________

2. Основная     информация    о    реализуемом  и (или)  планируемом

к реализации инвестиционном проекте:

полное        наименование           инвестиционного        проекта:

____________________________________________________________________

отрасль,     в    которой    реализуется     инвестиционный  проект:

____________________________________________________________________

краткая    характеристика    инвестиционного  проекта   (содержание,

планируемые результаты) ____________________________________________

год         начала       реализации     инвестиционного     проекта:

____________________________________________________________________

год      окончания      реализации      инвестиционного     проекта:

____________________________________________________________________

срок           окупаемости         инвестиционного          проекта:

____________________________________________________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей): _________

количество     новых    рабочих мест/средняя    заработная     плата

(тыс. рублей): _________________

формы государственной поддержки  о  которых  необходима  информация:

____________________________________________________________________

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре: _____________________

3. Контактные      данные     лица     инвестора,     ответственного

за взаимодействие при рассмотрении  и  сопровождении инвестиционного

проекта: ___________________________________________________________

                  (ФИО, должность, контактный телефон/факс,

               адрес электронной почты, адрес местонахождения)

4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся    информация,    содержащаяся   в   обращении   и   прилагаемых

к ней документах, является достоверной.

Инвестор (заявитель) не находится в стадии реорганизации, ликвидации

или банкротства, а  также  не  ограничен  иным  образом соответствии

с действующим законодательством.

Инвестор   (заявитель)  не  возражает  против  доступа  к  указанной

в обращении информации всех лиц,  участвующих в  экспертизе и оценке

обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

5. Перечень   прилагаемых   к   обращению документов   с   указанием

количества страниц:

Приложение:

1. копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность;

2. копия доверенности в случае подачи заявления представителем;

3. копии учредительных документов;

4. выписка из единого государственного реестра юридических лиц;

5. паспорт проекта;

6. бизнес-план инвестиционного проекта.

Должность руководителя инвестора (заявителя) ____________ (ФИО)

                                               (подпись)