Приложение N 1. Заявление о выдаче электронного социального проездного билета

Приложение N 1
к Административномурегламенту
предоставления
государственной услуги
"Предоставление электронного
социального проездного билета
для льготного проезда на
общественном транспорте по
городским и внутрирайонным
маршрутам на территории
Ростовской области"

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                  Заявление

             о выдаче электронного социального проездного билета

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, почтовый адрес с указанием даты регистрации)

     Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации по месту

жительства (месту пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, почтовый адрес с указанием периода регистрации)

     Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

     серия _________, номер _____________, кем и когда выдан ____________

     ____________________________________________________________________

     Тел.: __________________________

     Представитель гражданина (в случае подачи  заявления  уполномоченным

представителем):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя гражданина		дата выдачи
Серия и номер документа		кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя гражданина		дата выдачи
Номер документа		кем выдан

     Прошу выдать электронный социальный проездной  билет  для  льготного

проезда  на  общественном  транспорте  по  городским   и   внутрирайонным

маршрутам на территории Ростовской области.

     В случае  изменения  обстоятельств  (места  постоянного  жительства;

гражданства; исключения из Федерального регистра лиц,  имеющих  право  на

получение  государственной  социальной  помощи,  получающих   ежемесячные

денежные выплаты из федерального бюджета) обязуюсь не позднее 10  рабочих

дней с даты наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение   права на

льготный  проезд,  известить  орган   социальной   защиты     населения о

наступлении таких обстоятельств.

     Предупрежден (а) об ответственности за достоверность  представленных

мною сведений и документов, в которых они содержатся.

     Результат предоставления государственной услуги  выдать  (направить)

следующим способом:

+-+

+-+  в ОСЗН;

+-+

+-+  в МФЦ;

+-+

+-+  по почте;

+-+

+-+  в электронном виде в личном кабинете на ЕПГУ.

     Дата

_________________________________________________________________________

   (подпись,   расшифровка    подписи    заявителя,       законного или

                        уполномоченного представителя)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

"____ "________ 20__ г.