Приложение N 1. Заявление о выдаче льготной проездной карты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление бесплатного
проезда на территории Ростовской
области независимо от места
регистрации на всех видах
городского пассажирского
транспорта (кроме такси), на
автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси)
пригородных и внутрирайонных
маршрутов, на автомобильном
транспорте пригородного
межмуниципального
и междугородного внутриобластного
сообщений, а также на
железнодорожном транспорте
пригородного сообщения, на
основании льготной проездной
карты"

            _________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

                    о выдаче льготной проездной карты

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, почтовый адрес с указанием даты регистрации)

Адрес  и  период  регистрации  по  предыдущему  месту  жительства  (месту

пребывания): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (индекс, почтовый адрес с указанием периода регистрации)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

серия ______________, номер ________________, кем и когда выдан _________

_________________________________________________________________________

Тел.: __________________________

Представитель гражданина (в случае подачи заявления представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		дата выдачи
Серия и номер документа		кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		дата выдачи
Номер документа		кем выдан

Прошу  учесть  мой  отказ  от  получения ежемесячной денежной  выплаты  в

размере __________________________ рублей, с учетом ежегодной индексации,

прекратить выплату с 1 января 20 ___ г. и выдать льготную проездную карту

для бесплатного проезда.

     В случае  изменения  обстоятельств  (места  постоянного  жительства,

гражданства, новой льготной категории, включения  в  Федеральный  регистр

лиц, имеющих право на получение  государственной  социальной  помощи  (на

основании справки об установлении инвалидности,  получения  удостоверения

ветерана боевых действий,  чернобыльца,  инвалида  Великой  Отечественной

войны, участника Великой Отечественной войны и т.д.) обязуюсь не  позднее

10 рабочих дней с даты наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение

права на меру социальной поддержки,  известить  орган  социальной  защиты

населения о наступлении таких обстоятельств.

     Предупрежден (а) об ответственности за достоверность  представленных

мною сведений и документов, в которых они содержатся.

Результат   предоставления   государственной  услуги  выдать  (направить)

следующим способом:

+-+

+-+ в ОСЗН;

+-+

+-+ в МФЦ;

+-+

+-+ по почте;

+-+

+-+ в электронном виде в личном кабинете на ЕПГУ.

Дата

_________________________________________________________________________

  (подпись, расшифровка подписи заявителя, законного представителя или

                              доверенного лица)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

"____"____________ 20___ г.